Farmabion: Formulario efecto adverso

Formulario para reporte de efectos adversos de medicamentos

La información proporcionada será de carácter confidencial.

DATOS DEL REPORTANTE

*Apellidos

*E-mail

*Nombres

*Teléfono de contacto

DATOS DEL MÉDICO PRESCRIPTOR

*Autorizar que FARMABION contacte a su médico

*Autoriza usted a ser contactado por FARMABION en caso de ser necesaria información adicional para la adecuada evaluación del caso reportado

*Teléfono

*Nombre y Apellido

EVENTO ADVERSO

Evento 1

Fecha inicio Evento 1

Evento 2

Fecha inicio Evento 2

Detalles del / los eventos adversos

DATOS DEL PRODUCTO

*Nombre del Medicamento

Nota: los items marcados con * deben ser llenados obligatoriamente.

Estimado cliente, podrá reportar un efecto adverso también vía telefónica a través del siguiente número: (593) 23808890 ext 13 y escribiendo al correo electrónico asuntosregulatorios@farmabion.com